보험硏, ‘공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제’ 세미나 개최
“비급여 정보 비대칭 완화…의료개혁과 정합적으로 이뤄져야”

김경선 보험연구원 연구위원이 8일 오후 서울 KDB생명타워에서 열린 ‘공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제’ 세미나에서 주제발표를 하고 있다. <사진=백종훈 기자>

초고령화가 점차 빨라지는 상황에서 공적 건강보험인 국민건강보험과 사적 건강보험인 실손의료보험(이하 실손보험) 간 협력의 필요성이 제시됐다.

초고령사회 진입, 의료비 증가 등으로 국민건강보험과 실손보험 모두 재정 부담이 누적된 상황인 데다가, 정책당국은 적정 의료 이용 유도를 위한 비급여 관리 강화 및 실손보험 구조 개혁을 추진 중이기 때문이다. 참고로 실손보험은 피보험자가 부담한 의료비의 일정 금액을 보상하는 보험상품으로 국민건강보험의 보완형으로 도입됐다.

김경선 보험연구원 연구위원은 8일 오후 서울 KDB생명타워에서 열린 ‘공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제’ 세미나에서 “실손보험 손해율은 전 세대(1∼4세대)에서 100%를 상회하며 지급보험금 중 도수치료·비급여 주사제와 같은 비중증 비급여 항목의 비중이 크고 신의료기술 관련 비급여 치료가 증가하고 있다”고 지적했다.

그러면서 “내년 초 도입될 5세대 실손보험은 중증질환 중심으로 보장을 강화하고 비중증 비급여의 과잉 이용을 억제하는 구조로 개편될 예정”이라면서도 “실손보험 구조 개혁으로 향후 불필요한 의료비 지출이 감소할 것으로 예상되나, 의료인 유인 수요 등의 요인으로 인해 정책 효과는 제한적일 수 있다”고 우려했다.

의료인 유인 수요는 의료 공급자가 자신의 소득 극대화를 위해 전문지식을 활용해 환자를 설득하고 필요 이상의 진료를 받게 만드는 행위를 지칭한다. 5세대 실손보험에서는 ‘과잉진료 우려가 큰’ 비급여 항목에 대해 별도 관리제도를 적용하는 ‘관리급여’가 도입될 예정이다. 관리급여에 포함될 경우 95%까지 본인부담률을 적용하게 된다

김 연구위원은 “이런 상황에서도 공·사보험 정보 연계 미흡으로 허위청구·이중수급 문제가 꺾이지 않고 계속 지속하고 있다”며 “신의료기술 및 첨단재생의료 치료 등은 적용 대상·범위의 불명확성에 따른 과잉 진료 위험이 존재한다”고 강조했다. 실제로 감사원 분석에 따르면 국민건강보험-실손보험 간 청구 정보 불일치도가 높고 허위·이상청구 가능성이 존재하며, 제도 간 이중지급 문제로 재정 누수가 발생하고 있다.

또 “특히 첨단재생의료는 치료 대상 중 ‘난치질환’에 대한 엄격한 정의 부재로 치료가 필수적이지 않은 환자까지 대상에 포함되거나 미용 목적으로 남용될 우려가 존재한다”며 “공·사 건강보험의 지속가능성 제고를 위해서는 비급여 관리 강화, 공·사보험 정보 연계, 실손보험 요율 정상화 등이 요구된다”고 언급했다.

그에 따르면 비급여 관리 강화 차원에서 의료기술 재평가를 통한 비급여 정보 비대칭 완화, 관리급여 제도를 활용한 과잉 비급여에 대한 효과적인 관리, 비급여관리법 제정 및 비급여 가격 규제를 통한 국민 의료비 부담 완화 노력이 필요하다.

공·사보험 정보 연계 차원에서는 국민건강보험과 실손보험 간 중복지급 차단 및 이상청구 방지를 위해 공·사보험 정보연계를 위한 법적 근거 및 기술적 기반을 마련할 필요가 있다. 요율 정상화 차원에서는 실손보험 요율 정상화를 통해 실손보험의 지속가능성을 제고하고, 이때 실손보험료 조정 한도 규제의 적정성을 검토해 볼 필요가 있다.

김 연구위원은 “신의료기술평가 제도 도입 이전부터 관행적으로 사용돼 온 비급여 항목에 대해 우선적으로 재평가를 추진할 필요가 있다”며 “의료기술 재평가와 연계해 환자 보호를 위한 비급여 정보 비대칭도 완화해야 한다”고 주장했다.

이어 “이를 기반으로 5세대 실손보험 연착륙과 공·사 건강보험 건전화를 위해 비급여 관리를 중심으로 한 제도적 기반을 강화해야 한다”며 “정책당국과 보험 업계가 긴밀히 협력해 의료개혁 정책과 실손보험 제도가 정합적으로 작동하는 생태계를 구축해 나가야 할 것”이라고 덧붙였다.

앞서 정부는 실손보험의 자기부담금을 높여 의료쇼핑 등 도덕적 해이를 방지하고자 올해 1월 9일 ‘실손보험 개혁방안’을 발표했다. 지난 3월 19일에는 ‘제8차 의료개혁특별위원회’를 열고 5세대 실손보험에 대한 ‘의료개혁 2차 실행방안’을 심의·의결했다.

[CEO스코어데일리 / 백종훈 기자 / jhbaek@ceoscore.co.kr]