국회 ‘2026 국정감사 이슈 분석’ 발간…10월 6일부터 3주간 국감
“사후 적발론 한계"…GA 부당승환·페이백 사기 ‘구조적 수술’ 촉구
5세대 실손 외면·EMR 잡음…실손 청구 전산화 2단계 참여율 저조

2026 국정감사, 보험 부문 주요 이슈. <표=CEO스코어데일리>

다음 달 6일부터 27일까지 3주간 국정감사(이하 국감)가 진행된다. 국회 정무위원회는 이 기간 금융위원회와 금융감독원을 상대로 국감에 나선다.

이 가운데 보험업계 안건에도 이목이 쏠리고 있다. 지난 5월 출시된 ‘5세대 실손의료보험(이하 실손)’이 첫 성적표를 받아 든 데다, ‘실손 청구 전산화 2단계 시행 1년’과 ‘보험사기 적발액 1조원 돌파’ 등 풀어야 할 숙제가 산적해 있기 때문이다.

1일 국회입법조사처가 지난달 27일 발간한 ‘2026 국감 이슈 분석’ 경제·산업 분야편에 따르면 올해 보험업계 국감 이슈로는 △5세대 실손의 초기 실적 부진 △실손 청구 전산화 참여율 제고 방안 △법인보험대리점(GA) 판매수수료 체계와 부당승환 △요양병원 페이백형 보험사기 △금융·보험업자 교육세 과세표준 정비 등이 예상된다.

가장 먼저 도마에 오를 것으로 보이는 건 5세대 실손의 초기 실적이다. 손해보험협회가 집계한 손보 9개사 통계에 따르면 5세대 실손 판매가 시작된 지난 5월부터 한 달간 신규 가입은 4만3031건, 기존 실손에서 전환한 계약은 7258건에 그쳤다. 2021년 7월 출시된 4세대 실손의 출시 첫 달 가입·전환 7만1191건과 비교하면 매우 부진한 수준이다. 보험료 부담 완화와 실손보험 구조 개편을 목표로 개편된 5세대 실손에 대한 초기 수요가 기대에 미치지 못하고 있다는 평가가 나온다. 출시 한 달간 전체 실손 계약에서 차지하는 비중도 0.1%대에 머물렀다.

관건은 재가입 조건이 없는 1·2세대 초기 가입자다. 2세대 후기와 3·4세대 가입자는 재가입 주기가 오면 5세대로 순차 이동하지만, 1·2세대 초기 가입자는 직접 전환을 선택해야 한다. 금융당국은 오는 11월 선택형 할인특약과 계약전환 할인제도를 시행할 계획으로, 5세대 보험료를 3년간 50% 할인하는 방안이 예시로 제시됐다.

국회입법조사처는 “과거 4세대 실손 전환 과정에서도 1년간 보험료를 50% 할인하는 특별할인이 시행됐으나 전환 실적이 부진해 할인 기간이 연장된 바 있다”며 “보험료 할인 외에도 초기 가입자의 전환을 실질적으로 유도할 수 있는 대책 마련이 요구된다”고 지적했다.

상품을 갈아타는 문제가 소비자 쪽 숙제라면, 보험금을 청구하는 인프라는 의료기관 쪽 숙제다. 실손 청구 전산화 참여율도 다시 도마에 오를 전망이다. 올해 4월 1일 기준 실손24와 연계를 완료한 요양기관은 2만9849곳으로 연계 완료율은 28.4%다. 1단계 대상인 병원·보건소는 56.1%인 반면 지난해 10월 확대된 2단계 대상 의원·약국은 26.2%에 그쳤다. 실손24로 보험금을 청구한 국민은 140만명, 청구 건수는 180만건으로 전체 실손 계약 3915만건에 견주면 저조하다.

입법조사처는 저조한 연계율의 주요 원인으로 대형 전자의무기록(EMR) 업체의 소극적 참여를 들었다. 일부 업체가 참여 과정에서 경제적 이익 제공을 요구하거나 참여를 지연하면서 해당 EMR을 쓰는 병·의원도 연계가 어려워지는 구조라는 것이다. 특히 “의료기관의 참여가 확대되지 않으면 소비자의 이용 편의성이 제한되고, 소비자 이용이 저조하면 의료기관과 EMR 업체의 연계 유인도 낮아지는 악순환이 지속될 수 있다”고 짚었다.

◇ 부당승환도 페이백도…“사후 적발론 한계, 구조를 바꿔야”

판매 현장과 의료 현장에서 벌어지는 문제도 이번 국감 테이블에 오른다. 두 사안 모두 개별 위반자를 적발하는 방식만으로는 되풀이를 막기 어렵다는 게 입법조사처의 진단이다.

먼저 GA 판매수수료 체계와 상품 갈아타기 강요·유인을 뜻하는 부당승환 문제도 주요 안건으로 꼽혔다. 금감원에 따르면 2020~2023년 부당승환과 관련해 4개사에 부과된 과태료는 총 5억2330만원이며, 설계사 110명이 과태료를, 5명이 업무정지 처분을 받았다.

입법조사처는 부당승환을 개별 설계사의 설명의무 위반이 아닌 구조의 문제로 봤다. GA가 대형화하고 설계사 영입 경쟁이 심해지면서 고액의 정착지원금과 시책이 지급되고, 설계사가 단기간에 실적을 확보하려 기존 계약을 해지시키고 유사한 신계약을 유도하는 사례가 늘었다는 것이다.

당국의 대응도 이 지점을 향하고 있다. 금융위는 지난해 6월 판매수수료 체계를 선지급 중심에서 분급 중심으로 개편하고 초년도 판매수수료 총액을 월납 보험료의 1200% 이내로 제한하는 이른바 ‘1200%룰’을 GA 소속 설계사에게도 확대 적용하는 방안을 발표했다. 금감원은 GA 위탁 과정의 위험을 주요 제3자 리스크로 보고 '보험회사의 제3자 리스크관리 가이드라인' 마련을 추진 중이다.

입법조사처는 “단순히 개별 설계사의 위법행위를 사후 적발하는 데 그치지 않고 GA 본사의 영업조직 운영과 내부통제, 설계사 보상·평가체계, 정착지원금 및 시책비의 지급·환수 기준 등 부당승환을 유발할 수 있는 구조적 요인을 함께 개선해야 한다”고 강조했다.

요양병원 페이백형 보험사기는 사전 예방 체계 전환이 쟁점이다. 지난해 보험사기 적발금액은 1조1571억원으로 2021년 9434억원 이후 5년 연속 증가했다. 적발되지 않은 규모까지 감안하면 약 9조원에 이를 것으로 추산된다. 분야별로는 실손과 건강보험이 포함된 장기손해보험이 44.7%로 가장 많았으며 자동차보험 22.4%, 생명보험 21.8%, 일반손해보험 11.2% 순이었다.

페이백은 일부 한방·요양병원이 환자의 실손 보장한도에 맞춰 주사·온열치료 등 고가 비급여 진료를 제공한 뒤 진료비 일부를 현금으로 돌려주는 방식이다. 불필요한 비급여 진료와 과다 청구를 부추겨 결국 실손 가입자의 보험료 인상으로 되돌아온다는 점에서 앞선 실손 개편 논의와도 맞닿아 있다.

입법조사처는 “의료기관의 환자유인과 환자와의 공모, 보험금 과다 청구가 결합된 구조적 행위라는 점에서 개별 사건에 대한 사후 적발로는 대응에 한계가 있다”고 진단했다. 그러면서 장기입원·반복입원·고가 비급여 반복시술 등 의심 징후를 조기에 식별할 위험관리 지표와 모니터링 체계를 갖출 필요가 있다고 봤다.

이 밖에 금융·보험업자 교육세 과세표준 정비 문제도 다뤄질 전망이다. 정부가 지난해 세법 개정에서 1981년 교육세 도입 이후 유지돼 온 세율의 인상을 추진하면서 과세표준의 합리성 문제가 함께 불거졌다.

2024년 기준 전체 교육세 징수액 5조3730억원 중 금융·보험업자 수입금액 비중은 37.12%(징수세액 1조9947억원)로 가장 높았다. 전년보다 3.14%포인트 늘어난 수치다. 유가증권 매매거래는 매매익에, 외환·파생상품 거래는 손익을 통산한 순익에 과세해 같은 경제적 이익이라도 거래 방식에 따라 세 부담이 달라진다는 지적이 이어져 왔다.

아울러 입법조사처는 다섯 개 이슈마다 정부에 던질 질문 예시와 요구할 자료 목록도 함께 제시했다. 5세대 실손의 경우 월별·보험사별·계약 세대별·연령별 전환 건수와 할인제도 효과 시뮬레이션 자료가, 청구 전산화는 실손24 미참여 EMR 업체 명단이 요구 자료로 올랐다.

[CEO스코어데일리 / 백종훈 기자 / jhbaek@ceoscore.co.kr]