내년 7월 시행되는 4세대 실손…최대 70% 저렴하지만 ‘할증’ 잘 살펴야

유수정 기자 crystal@ceoscore.co.kr
시간 입력 2020-12-11 07:00:15 시간 수정 2020-12-11 07:35:57
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도수‧증식‧체외충격파, 주사, MRI 뿐 아니라 비급여 일체 특약으로 분류
연 100만원 이상 비급여 치료 진행할 경우 보험료 할증

4세대 실손 개편안 <자료=금융위원회, 금융감독원>
4세대 실손 개편안 <자료=금융위원회, 금융감독원>

내년 7월부터 일명 ‘4세대 실손의료보험’이 시행되는 가운데 일부 과잉청구 가입자 탓에 보험료 가중 피해를 입은 고객들의 불편사항이 해소될 수 있을지 주목된다.

다만 일각에서는 현재 실손 보험 가입자가 3800만명에 육박하는 상황에서 신규 가입자보다 ‘보험 갈아타기’의 수가 더 많을 것으로 전망되는 만큼 자신의 상황에 맞춰 신중하게 결정해야 한다고 입을 모으고 있다.

11일 금융권에 따르면 내년 7월부터 ‘할인･할증제도’가 포함된 일명 ‘4세대 실손’ 상품이 출시된다. 이는 이용한 만큼 보험료를 내는 상품으로 과잉 진료를 받는 일부 고객의 문제로 야기된 보험사의 손해율 상승 탓에 나머지 고객들이 피해를 입는다는 점을 감안해 개정된 것이 특징이다.

금융당국의 조사 결과에 따르면 현재 실손보험의 경우 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받고 있다. 특히 무사고자를 포함해 전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받고 있는 것이 현실이다. 그럼에도 불구하고 지속적인 지급보험금의 상승으로 대다수 국민의 보험료 부담이 증가하고 있는 상태다.

새로운 실손보험 상품은 보장범위와 한도는 기존과 유사하지만 보험료 수준은 대폭 인하한 것이 특징이다. 2009년 이전 가입자인 표준화 전 실손(구실손) 상품과 비교할 경우 최대 70% 가량 저렴하다. 표준화 실손과 대비해서는 약 50%, 2017년 출시된 신 실손 상품과 대비해서는 10% 가량 더 싸다.

이는 보험료 상승의 주 원인인 비급여를 특약으로 분류하고 보험료 차등제를 도입해 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고했기 때문이다. 특약으로 △도수‧증식‧체외충격파 △비급여 주사 △비급여 MRI만을 뺀 현행 신 실손(3세대 실손)과 달리 4세대 실손은 비급여 전체를 특약으로 분류했다.

1년 동안 비급여 지급보험금이 전혀 없다면 보험금에서 5%를 할인 받을 수 있다. 다만 100만원 이상~150만원 미만일 경우에는 100%의 할증이 붙는다. 300만원 이상을 사용할 경우 300%의 할증이 붙는다. 아울러 비급여 통원 공제 금액을 현행 1만~2만원에서 확장된 최소 3만원 수준으로 책정하고 비급여에 한해 별도 통원횟수를 추가할 예정이다.

금융당국 측은 실실손을 기준으로 시뮬레이션을 시행한 결과 할증구간(3~5등급)이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 1.8%밖에 되지 않는 만큼 대다수의 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대된다는 설명이다.

다만 일각에서는 ‘보험갈아타기’는 신중해야한다는 입장이다. 4세대 실손의 경우 보험금 청구이력이 거의 전무한 고객에게는 보험료 부문에서 이득일 수 있지만 비급여가 모두 특약으로 빠진 탓에 비급여를 청구할 경우 오히려 손해가 발생할 확률이 높기 때문이다.

보험업계에서 종사하는 한 관계자는 “4세대 실손의 경우 비급여 진료가 거의 전무한 고객에 한해 유리한 상품인 만큼 혹여나 비급여 진료를 받게 될 경우 할증이 붙어 오히려 신 실손에 비해 불리할 수도 있다”며 “다만 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화돼 차년도 비급여 보험료가 결정된다는 점은 그나마 다행”이라고 말했다.

[CEO스코어데일리 / 유수정 기자 / crystal@ceoscore.co.kr]
무단 전재-재배포 금지> 2020-12-11 07:00:15 송고

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