보험사 민원, 손보사 늘고 생보사 줄었다…백내장 보험금 분쟁 영향

보험사 2분기 민원 1만9226건…전년比 18%↑
손보사 10.9% 늘어난 1만3073건…생보사는 1.9% 감소
깐깐해진 백내장 보험금 심사에 지급 관련 민원 늘어

올해 2분기 국내 보험사 민원 건수가 전년보다 크게 늘어난 것으로 나타났다. 특히 손해보험사의 민원이 30% 이상 증가했는데, 이는 백내장 과잉진료 문제로 보험사들이 보험금 지급 심사를 강화했기 때문으로 풀이된다.

3일 보험업권에 따르면 국내 보험사의 올해 2분기(4~6월) 기준 민원 건수는 총 1만9226건으로 지난해 같은 기간보다 18.0% 늘었다. 이는 보험사의 백내장 보험급 지급 심사가 깐깐해진 탓이다.

올해 4월부터 주요 보험사들은 백내장 수술과 관련한 보험금 지급 지침을 강화해 운영하고 있다. 기존에는 수술비 영수증과 같이 간단한 서류만 증빙하면 보험금을 지급했으나, 최근에는 백내장 질병을 객관적으로 증빙할 수 있는 자료를 요구하고 있다.

이는 백내장 수술과 관련한 실손보험 청구 사례가 늘어난 데다, 일부 의원에서 수술이 불필요한 환자에게 과잉진료를 한 사례가 발생했기 때문이다.

생·손보협회에 따르면 실손보험 전체 지급보험금 중 백내장 수술로 인한 지급보험금 비중은 2021년 9.0%에서 올해 1월과 2월 각각 10.9%, 12.5%로 늘었다. 올해 3월 한 달 동안 지급된 보험금 규모는 2053억원, 비중은 17.4%까지 급증했다.

민원 증가세는 생·손보 업권별로 차이를 보였다. 올해 2분기 생보사의 민원은 6153건으로 1.9% 줄었고, 손해보험사의 경우 1만3073건으로 30.5% 급증했다. 이는 백내장 보험금 지급을 둘러싸고 발생하는 문제가 손보업계에 더 큰 영향을 미쳤기 때문으로 풀이된다.

실제로 손보사의 올해 2분기 민원을 유형별로 살펴보면 보상 관련 민원은 전년 동기보다 59.6% 늘어난 1만587건으로 전체 민원의 81.0%를 차지했다.

반면 생보사의 경우 보험금 지급 관련 민원은 지난해 2분기 1642건에서 올해 2분기 1938건으로 18.0% 증가했다. 전체 민원에서 지급 관련 민원이 차지하는 비중은 31.5%다.

보험업계 한 관계자는 “손보사의 실손보험 판매 시기가 더 길고, 또 최근 몇 년간 일부 생보사가 실손보험 판매를 중단하면서 두 업권 간 가입자 수는 상당한 차이가 있다”며 “이와 같은 이유에서 2분기 민원 규모도 차이가 난 것으로 보인다”고 말했다.

하반기 들어 백내장 수술 보험금 지급과 관련한 보험사의 민원은 점차 줄어들 전망이다. 지난달 대법원이 백내장 수술을 입원 치료로 일괄 인정하면 안 된다는 판결을 내리면서다. 백내장 실손보험은 입원 치료 시 보험금을 5000만원까지 보장하지만, 통원 치료의 경우 외래에 해당하는 25만원까지 지급한다.

보험업계의 과잉진료 방지 방안책도 민원 감소에 일조할 것으로 보인다. 각 보험사는 지난달부터 백내장수술 실손보험 상담콜센터를 구축해 운영 중이다. 또 지난달까지 백내장 수술 보험사기 특별신고포상금제도를 시행해 수십 건의 신고를 접수했고, 이와 관련해 수사당국에 적극 고발 조치할 것으로 알려졌다.

또 다른 업계 관계자는 “과잉진료로 인한 보험금 누수는 보험료 인상으로 이어져 선량한 가입자에게 피해로 돌아오게 된다”며 “보험사기 근절에 적극 나서는 한편, 그 과정에서 선의의 소비자 피해가 발생하지 않도록 노력하겠다”고 말했다.

[CEO스코어데일리 / 김기율 기자 / hkps099@ceoscore.co.kr]

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