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부지급률, 상반기 기준 농협손보 28%·예별손보 21%·하나손보 18% 달해
허영 의원 “보험사, 자문의 안 밝히면서 의료자문 부동의 시 보험금 지급 중단”

주요 손보사 의료자문 통한 보험금 부지급률 현황. <그래프=CEO스코어데일리>

국내에서 영업 중인 손해보험사 중 NH농협손보의 ‘의료자문을 통한 보험금 부지급률’ 상승 폭이 지난 1년 동안 가장 컸던 것으로 집계됐다. 또 ‘의료자문을 통한 보험금 일부지급률’ 상승 폭 기준으로는 라이나손보가 맨 앞에 섰다.

16일 업계에 따르면 국내에서 영업 중인 14개 손보사의 ‘의료자문을 통한 보험금 부지급률(이하 부지급률)’ 평균은 올해 상반기 기준 18.8%다. 이는 지난해 상반기 기준 17.3%보다 1.5%포인트 오른 수치다. 부지급률이 높을수록 고객의 보험금 지급요청을 더 거절했다는 뜻이다.

주요 손보사 별로 살펴보면 지난해 상반기에서 올해 상반기를 거치면서 NH농협손보의 부지급률 상승 폭이 13.03%포인트(15.04%→28.07%)로 가장 크게 나타났다. 

NH농협손보 관계자는 “2024년 상반기(791건) 대비 올해 상반기(456건) 의료자문 실시건수 자체가 43%가량 감소해 상대적으로 의료자문 부지급 비율이 증가했다”며 “제3자의 객관적인 의료자문을 통해 정밀심사가 필요한 케이스를 까다롭게 선별해 의료자문을 실시했기 때문에 상대적으로 부지급비율이 높아진 것”이라고 설명했다.

이어 △AXA손보 4.53%포인트(4.24%→8.77%) △하나손보 3.29%포인트(15%→18.29%) △예별손보(MG손보) 1.69%포인트(19.31%→21%) △삼성화재 1.51%포인트(1.84%→3.35%) △현대해상 1.47%포인트(10.21%→11.68%) △롯데손보 1.13%포인트(11.76%→12.89%) 등의 순서로 부지급률 상승 폭이 컸다.

같은 기간 국내에서 영업 중인 14개 손보사의 ‘의료자문을 통한 보험금 일부지급률(이하 일부지급률)’ 평균은 올해 상반기 기준으로 19.75%를 기록했다. 이는 지난해 상반기 기준 평균치인 18.98%보다 0.76%포인트 오른 수치다. 타사보다 고객에게 의료자문을 통해 보험금 일부를 조금이라도 더 줬다면 그만큼 수치가 올라간다.

일부지급률 상승 폭 기준으로는 라이나손보가 선두에 섰다. 라이나손보의 일부지급률은 지난해 상반기 32.76%에서 올해 상반기 42.86%로 10.1%포인트 올랐다.

다음으로 △한화손보 7.18%포인트(20.6%→27.78%) △롯데손보 5.26%포인트(21.15%→26.41%) △예별손보(MG손보) 4.92%포인트(25.17%→30.09%) △하나손보 2.34%포인트(12.06%→14.4%) 등의 순서로 일부지급률 상승 폭이 컸다.

통상 보험사들은 의료자문을 통해 고객 주치의 이외의 전문의에게 고객의 보험금 지급요청과 관련해 의학적 소견을 추가로 구한다. 보험사와 계약자가 보험금 지급 사유를 두고 의견이 엇갈릴 때 또다른 전문의 의견을 구해 판단하는 절차다.

다만 일각에서는 보험사들이 의료자문을 보험금 지급거부 사유로 악용하고 있다는 지적이 나온다. 업계 관계자는 “보험사 의료자문에 대한 고객 신뢰도가 낮다. 게다가 일부 보험사의 경우 의료자문에 대한 내부감사의 실효성에 대해 의문을 제기했다”며 “동일한 상품에서 보장하는 동일 질환에 대해서 의료자문 결과가 상이하게 도출돼 보험사별로 다른 결정을 내리는 경우가 있기 때문”이라고 설명했다.

이 가운데 더불어민주당 허영 의원이 금융감독원으로부터 제출받아 분석한 ‘16개 손보사의 의료자문 현황’ 자료에 따르면 2020년부터 올해 상반기까지 손보사에서 26만5682건의 의료자문이 이뤄진 것으로 나타났다.

이들 16개 손보사에서 의료자문에 동의한 고객 중 보험금을 전액 받은 비율은 2020년 73.5%에서 올해 상반기 70.6%로 2.9%포인트 하락했다. 같은 기간 보험금을 일부라도 받은 비율은 23.9%에서 18.9%로 4%포인트 하락했으며, 보험금을 아예 받지 못한 고객 비율은 2.6%에서 10.5%로 7.9%포인트 상승했다.

현행 표준약관은 보험사와 고객이 합의해 의료자문을 해줄 의사를 선정하도록 규정하고 있다. 하지만 보험사가 자문의 정보를 공개하지 않은 채 그 결과를 보험금 지급 여부의 핵심 근거로 삼는 운영 방식은 꾸준히 논란에 섰다.

허영 의원은 “많은 보험사가 자문의가 누군지는 밝히지 않으면서 고객이 의료자문에 동의하지 않으면 보험금 지급 절차 자체를 무기한 중단하는 관행을 이어가고 있다”고 말했다. 

이어 “소비자에게 자문 동의를 강요하기에 앞서 제도의 신뢰를 바로 세우는 것이 먼저”라며 “금융당국이 의료자문 절차의 공정성과 투명성을 높이도록 촉구하고, 국회 차원에서도 보험소비자 권익을 보호하는 제도 개선에 나서겠다”고 덧붙였다.

[CEO스코어데일리 / 백종훈 기자 / jhbaek@ceoscore.co.kr]